Синдром повышенного бактериального роста в тонкой кишке. Избыточный бактериальный рост в кишечнике: патогенетические особенности и лечебные подходы. Рассуждения на тему сибр

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) определяется как клиническое состояние, при котором имеется аномальный избыточный рост бактерий в содержимом толстого кишечника, а именно в подвздошной кишке.

Обычно при данном заболевании происходит увеличение числа колониеобразующих единиц (КОЕ) более 105 на 1 мл еюнального, или подвздошного содержимого. Вся избыточная флора в основном представлена бактериями грамотрицательного типа. Чаще всего это анаэробные бактерии и энтерококки.

У детей СИБР сочетает в себе несколько симптомов и, таким образом, является симптомокомплексом, который включает:

хроническую ;
стеаторею;
потерю веса;
вздутие живота;
мальабсорбцию пищевых веществ.

Этиология

В детском возрасте причин развития данного синдрома достаточно много. К примеру, это могут быть:

нарушения моторной функции кишечника (в данную группу входит и спаечная болезнь, и псевдообструкция);
медикаментозная гипохлоргидрия, то есть снижение выработки соляной кислоты;
парентеральное питание, которое полностью заменяет энтеральное;
синдром короткого кишечника.

Патогенетические особенности СИБР

Основным патогенетическим механизмом формирования СИБР становится перемещение бактерий из просвета толстого кишечника в полость тонкого кишечника. Эта ситуация становится причиной развития нарушений процессов тонкокишечного пищеварения и всасывания питательных веществ.

Диагностические возможности

В качестве диагностических методов, когда возникает избыточный , используются:

В детском возрасте наиболее часто и эффективно используется водородный дыхательный тест (DLN ) с использованием лактулозы.

Лечение СИБР

На данный момент СИБР лечится при помощи антибактериальных средств (гентамицин, амоклав, метронидазол, рифамиксин, норфлоксацин). Однако эффективность данной терапии на сегодняшний день не доказана и на сегодняшний же день нет стандартизованных схем лечения СИБР. При этом сами антибиотики могут нарушит баланс нормальной микрофлоры кишечника и привести к дисбактериозу.

Существуют нитрофурановые препараты, которые не вызывают микробного дисбаланса, однако их роль в уничтожении избыточной грамотрицательной флоры в рамках синдрома избыточного роста бактерий практически не изучена. Данные лекарственные препараты даже в условиях медикаментозной гипохлоргидрии устраняют бактериальный дисбаланс в кишечнике.

Краткие сведения об исследовании по поводу исследования нифуратела

В клиническом исследовании проводилось изучение воздействия нифуратела, одного из препаратов нитрофурановой группы, на СИБР у пациентов детского возраста.
В исследовании приняли участие 143 ребёнка в возрасте 5-16 лет. Девочек было 81, а мальчиков 62. У всех детей во время амбулаторного приёма были жалобы на вздутие и боли в животе, бурление в животе, жидкий пенистый стул, раннее насыщение во время еды. Боли в области пупка развивались после приёма пищи и продолжались такие эпизоды от 3 до 6 месяцев.

Всем были проведены трёхкратные исследования кала на бактериальную инфекцию, причём у всех она не подтвердилась. Также в исследование не были приняты пациенты с повышением температуры тела. Кроме того, полностью были исключены возможности муковисцидоза, мальабсорбции углеводов. Не включались в исследование и больные, которые ранее получали антибактериальную терапию, у которых были диагностированы: сахарный диабет, болезнь Крона, целиакия, аутоиммунный тиреоидит.

Суть исследования

Каждому ребёнку проводилось трёхкратное копрологическое исследование и проведение ВДТ с лактулозой.

Перед исследованием дети не принимали пищу в течение 12 часов, то есть тесты проводились после ночного сна на утро. Физические нагрузки за полчаса до проведения процедуры также были запрещены.

Начало тестирования

Сначала измерялся базальный уровень водорода, после чего больные дети выпивали раствор лактулозы. Подъём уровня препарата оценивали в течение получаса-часа. Если прирост составлял 10 промилле, то тест считался положительным и диагноз СИБР в тонком кишечнике подтверждался.

Тем пациентам, у кого подтвердился избыточный рост бактерий , назначали нифурател в дозе 15 мг на кг дважды в день курсом 10 дней или же проводилось назначение метронидазола в дозе 40 мг на кг с такой же частотой и на такой же срок.

Результаты исследования

Из 143 детей при проведении ВДТ был диагностирован СИБР у 91 ребёнка. Эти дети были разделены на две группы. В первую попали те, кто получал нифурател, а во вторую пациенты, принимавшие метронидазол. Подбор детей в группы был совершенно случайным (методом случайных чисел). Остальным больным детям, у которых ВДТ оказался отрицательным, назначалось симптоматическое лечение.
После 10 дней терапии симптоматика СИБР была устранена у 94% пациентов в первой группе и на 65% во второй. У 10% детей из первой группы контрольный ВДТ показал наличие СИБР. Побочные явления отмечены у 2 детей в виде головной боли, слабости, горечи во рту.

Во второй группе ВДТ показал наличие СИБР у 55% пациентов, при этом у 15 детей из 23 не наблюдалось клинического улучшения при использовании в качестве этиотропного средства метронидазола. При этом у трети детей второй группы отмечались побочные явления, причём четверым детям лечение пришлось отменить из-за непереносимости.

Рассуждения на тему СИБР

У детей различных стран мира заболеваемость СИБР варьирует от 2 до 38%. У 27% детей до 5 лет, проживающих в Австралии, обнаружено данное заболевание.

В выше описанном исследовании СИБР отмечен у 63% маленьких пациентов, которые предъявляли жалобы на диспепсические расстройства после исключения многих заболеваний, проявляющихся подобными симптомами. Именно в связи с получением таких данных дети с явлениями диспепсии и диареи должны обследоваться на наличие СИБР.

Трудности дифференциальной диагностики

Дифференциальная диагностика СИБР и мальабсорбции крайне затруднительна, поскольку во время СИБР может быть спровоцирована данная патология. Самым точным диагностическим методом, который стал «золотым стандартом», считается бактериологическое исследование тонкокишечного содержимого. Однако эта методика инвазивна, дорога и не может быть выполнена всем пациентам (к примеру, практически невозможно её выполнить у детей грудного возраста). Поэтому для уточнения диагноза «синдром избыточного роста бактерий » применяется ВДТ, имеющий чувствительность в пределах 86%, а специфичность в пределах 91%.
В России применяется анализатор ЛактофаН2. Он адаптирован к использованию у пациентов младшего детского возраста.

Трудности лечения СИБР у маленьких детей

Как уже было сказано выше, используются антибактериальные препараты, эффективность которых при этой патологии не подтверждена. Многие специалисты настроены на такую терапию у детей скептически ещё и потому, что велико число побочных эффектов.

Использование пробиотических лекарственных препаратов сталкивается с недостаточной доказательной базой их эффективности и безопасности. Это лечение в некоторых случаях может приводить к катетер-ассоциированному септическому состоянию ребёнка. Кроме того, у здоровых детей и детей с СИБР какие-либо различия в составе нормальной сапрофитной флоры кишечника.

Заключительное слово

Именно в связи со сложившейся ситуацией для лечения СИБР специалисты находятся в поиске адекватного эффективного и безопасного лекарственного средства.

Исследование показало, что группа нитрофуранов обладает этими качествами и может без особых проблем применяться в практике лечения детских болезней кишечника, таких как синдром избыточного бактериального роста.

Нифурантел - препарат, который демонстрирует неплохую переносимость, отсутствие большого числа побочных эффектов, а это в свою очередь формирует большую приверженность детей к лечению.

На основании данных, проведенного исследования, нифурантел намного эффективнее метронидазола, и, что важно, безопаснее. Нифурантел показал лучшую переносимость, купирование симптомов СИБР шло намного быстрее и качественнее, чем при использовании классического лечения СИБР метронидазолом.

Таким образом, исследование показало, что изучение препаратов нитрофуранового ряда должно проводиться на более обширном и массовом уровне, дабы в будущем облегчить состояние пациентов и избавить их от СИБР.

Что такое дисбактериоз (видео)

Вследствие бактерицидного действия соляной кислоты желудка и перемещения содержимого по тонкой кишке в результате перистальтики проксимальные отделы тонкой кишки в нормальных условиях содержат относительно малое количество бактерий, в основном это грам-положительные микроорганизмы и анаэробы из полости рта. В подвздошной кишке количество микрофлоры возрастает до 109колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл за счет грам-отрицательных микроорганизмов и анаэробов. И, наконец, в толстой кишке появляется огромное количество бактериальных тел, в основном анаэробов, при концентрации 10"2 КОЕ/мл.

Избыточная пролиферация бактерий в тонкой кишке (ИПБТК) характеризуется появлением большого количества бактерий в тонкой кишке из числа тех, что в норме заселяют в основном толстую кишку. Традиционно об ИПБТК говорят, если в посеве аспирата, взятого на уровне проксимального отдела тонкой кишки, обнаруживается более 105 КОЕ/мл. Недавно предложено пересмотреть определение и понизить пороговый уровень до 103-104 КОЕ/ мл бактерий толстокишечного типа при сочетании этого показателя с характерными симптомами. ИПБТК сейчас все чаще признают причиной мальабсорбции. Есть мнение, что избыточный рост бактерий лежит в основе многих недовыясненных причин различных неспецифических желудочно-кишечных расстройств.

Эпидемиология

Распространенность ИПБТК и ее отношение к ряду клинических состояний пока не уточнены, так как существуют разночтения, которые касаются как самого понятия ИПБТК, так и методов выявления. Более того, набор клинических симптомов при ИПБТК во многом перекликается с проявлениями многих других желудочно-кишечных расстройств.

Высокая степень настороженности должна сохраняться в отношении больных с фоновыми болезнями, разрушающими защитные барьеры, которые существуют в норме и предотвращают ИПБТК. Показатель распространенности ИПБТК меняется в зависимости от характеристик исследуемой популяции и используемого метода диагностики. Так, при проведении дыхательного теста с с глюкозой у взрослых испытуемых ИПБТК выявляют в 0-12% случаев, а при аналогичной пробе с лактулозой - в 22%. Как оказалось, ИПБТК имеет большее распространение среди пожилых людей. У новорожденных и пожилых ИПБТК может вести к тяжелым состояниям и даже смертельному исходу, однако точных показателей летальности, непосредственно связанных с ИПБТК, нигде не приводится.

Патогенез

К наиболее важным факторам в патогенезе ИПБТК относят нарушения двигательной функции кишечника, изменения анатомии ЖКТ, способствующие застою содержимого (большие дуоденальные дивертикулы, наложенные хирургические анастомозы, резекция зоны илеоцекального клапана), ослабление выработки соляной кислоты желудком, пожилой возраст. Хоть и в меньшей степени, но защищают от ИПБТК и желчь, и протеолитические панкреатические ферменты, и внутренняя иммунная система. Тем не менее выявить предрасполагающий фактор не всегда легко. ИПБТК может развиваться как при наличии специфического патогенетического механизма (например, при сахарном диабете, синдроме слепой петли, гастрэктомии, иммунодефицитных состояниях), так и благодаря комбинации перечисленных выше факторов. Например, хроническому панкреатиту сопутствуют ослабление моторики кишечника и снижение выработки панкреатических ферментов; ожирению свойственно сочетание с изменением микрофлоры кишечника и нарушениями двигательной функции тонкой кишки; цирроз печени и неалкогольный стеатогепатит обусловливают гипомоторику кишок и усиление проницаемости кишечной стенки.

Симптомы и признаки

Первоначально ИПБТК считали состоянием, неизменно провоцирующим диарею, пониженное питание, авитаминозы и снижение массы тела, и все это на фоне условий, которые способствуют стагнации кишечного содержимого, однако «классическая картина» болезни сейчас встречается редко. Характерно, что больные с ИПБТК почти всегда предъявляют совершенно неспецифические жалобы, такие как боль в животе и дискомфорт, повышенное отхождение газов, вздутие живота, изменение частоты стула при отсутствии явных факторов, предрасполагающих к этому. У детей с ИПБТК могут отмечаться диарея и боль в животе, в то время как нарушение питания и авитаминозы обычно не развиваются. Напротив, у пожилых больных ИПБТК может ничем себя не проявлять или выражаться в необъяснимом похудении и мальабсорбции. Клиническая картина ИПБТК может развиваться по различным сценариям, среди которых, чрезмерное газообразование, индукция диареи, нарушение всасывания и т.п.

Патогенез клинических проявлений у больных с избыточной пролиферацией бактерий в тонкой кишке

Ферментация углеводов кишечными бактериями ведет к выработке диоксида углерода, водорода и метана, которые вызывают вздутие и растяжение живота, абдоминальную боль и избыточное отхождение газов
Короткоцепочечные жирные кислоты, образуемые в процессе ферментации, стимулируют секрецию воды и электролитов, что приводит к диарее
Деконъюгация солей желчных кислот может приводить к мальабсорбции жиров, стреаторее, снижению массы тела и гиповитаминозу за счет жирорастворимых витаминов A, D, Е и К
Потребление витамина В 12 кишечными микроорганизмами может привести к макроцитарной анемии и неврологическим расстройствам
Разрушение щеточной каймы энтероцитов нарушает усвоение углеводов и белков, хотя, при ИПБТК это наблюдается очень редко

Факты, подтверждающие взаимосвязь между избыточной пролиферацией бактерий в тонкой кишке и синдромом раздраженного кишечника

Усиленная ферментация и повышенное содержание газа в тонкой кишке у больных с СРК по сравнению с контролем
Избыточное количество бактерий толстокишечного типа в проксимальном отделе тонкой кишки у больных с СРК
В отличие от контроля, не соответствующие норме результаты дыхательных тестов у больных с СРК
Образование водорода наблюдают у больных, страдающих СРК с диареей; «метанообразователи» - пациенты с СРК со склонностью к запорам
Лечение антибиотиками купирует симптоматику СРК, соответственно приходят к норме и дыхательные тесты
В одном из контролируемых исследований после лечения антибиотиками наблюдали хороший результат, который сохранялся как минимум 12 нед
Есть модель на животных, которая соединяет воедино теорию становления ИПБТК с постинфекционным СРК. Изменение стула на фоне ИПБТК и уменьшение количества ИСКК в глубоком мышечном сплетении по прошествии значительного времени после острой инфекции, вызванной С. jejuni, наблюдали у грызунов.

Хотя ИПБТК традиционно связывали с диареей и мальабсорбцией, на сегодняшний день накоплены свидетельства, которые позволяют вменить ИПБТК также развитие заболеваний без патогномоничных биохимических, иммунологических и/или гистологических характеристик. Действительно, в течение последнего десятилетия накоплена масса данных в поддержку роли ИПБТК в развитии СРК. Первоначальная противоречивость мнений в отношении роли ИПБТК в становлении СРК порождалась малой точностью дыхательных тестов в качестве способа диагностики ИПБТК. Последний метод, действительно, рассматривается в качестве диагностического «золотого стандарта», однако в одном из последних систематических литературных обзоров авторы все же показали, что пока ни один из тестов не приобрел достаточной доказательной базы для его надежного использования в диагностике ИПБТК.

Диагностика

Симптомокомплекс в виде диареи, снижения массы тела, вздутия живота и повышенного отхождения газов у больного с факторами риска ИПБТК, независимо от того, есть мальабсорбция или ее нет, должен заставить клинициста подумать о проведении лабораторного анализа для выявления избыточной пролиферации бактерий, особенно если больной не ответил на проводимую до этого эмпирическую терапию. Скорее всего, у больных без предрасполагающих факторов из-за неспецифичности симптомов ИПБТК часто пропускают. При отсутствии «золотого стандарта» наиболее практичный метод выявления ИПБТК состоит в следующем: подход «пролечи и смотри результат» в сочетании с дыхательным тестом для того, чтобы можно было выделить тех больных, которым особенно показана антибиотикотерапия; при этом дыхательный тест должен нормализоваться после лечения.

Посев аспирата из проксимального отдела тонкой кишки

Посев с подсчетом количества бактерий в содержимом проксимального отдела тонкой кишки признан «золотым стандартом» для диагностики ИПБТК. Результат соответствует патологии при обнаружении более 105 КОЕ/мл. Не так давно предложили более низкий уровень - более 103 КОЕ/мл микробов толстокишечного типа при наличии соответствующей клинической картины. Посев аспирата из проксимального отдела тонкой кишки, однако, имеет много ограничений, которые ставят под сомнение чувствительность метода. Диагностика таким способом признается довольно инвазивной и дорогостоящей процедурой, требующей эндоскопии; последняя, в свою очередь, допускает ситуацию, когда аспират может быть заражен микрофлорой из полости рта. При выполнении ЭГДС, кроме того, удается достичь только двенадцатиперстной кишки, но посев материала с этого уровня может привести к недооценке избыточной бактериальной пролиферации в более дистальных отделах кишечника. К тому же ИПБТК может быть неравномерной по всей длине тонкой кишки, развиваясь лишь в отдельных зонах («пятнистое» распределение), что еще больше понижает значение посевов аспирата. Дополнительный нюанс состоит в том, что трудно работать с образцом аспирата для посева анаэробов: весьма реальны ложноотрицательные результаты, когда аспират, прежде чем попасть в питательную среду для роста, успевает проконтактировать с кислородом. И, наконец, используя молекулярные методики, выяснили, что обычными культуральными методами можно идентифицировать только 40% общей микрофлоры кишечника.

Дыхательные тесты

Дыхательные тесты/пробы основаны на принципе ферментации углеводного субстрата просветными бактериями, что ведет к дополнительному образованию газа (водорода или метана), его всасыванию и в конечном итоге выведению с выдыхаемым воздухом. Дыхательные тесты безопасны, неинвазивны и легковыполнимы. Среди них особенно популярен водородный тест. Его проводят после пробного завтрака с глюкозой или лактулозой. Другие дыхательные тесты для выявления ИПБТК (тест с желчными кислотами и ксилозой, меченной 14С) доступны не столь широко, поэтому их значение для диагностики ИПБТК не установлено.

Для проведения дыхательных тестов имеется ряд ограничений. Для того чтобы быть уверенным в точности водородного дыхательного теста, углевод-содержащий раствор должен быть использован не позже чем через 12 ч после приготовления. Перед выполнением пробы необходимо прополоскать рот антисептическим раствором. Сразу же проводят анализ и определяют концентрацию метана в выдыхаемом воздухе. Это требуется, чтобы избежать ложноотрицательных результатов из-за возможного присутствия во рту метанобразующих бактерий, способных трансформировать водород в метан.

Во время тестирования, которое назначают после ночного периода голодания, делают забор исходного образца выдыхаемого воздуха для определения в нем водорода и метана. После этого человеку дают выпить сахаросодержащий субстрат и далее в течение 3 ч каждые 10-20 мин осуществляют дополнительные заборы выдыхаемого воздуха. Предлагалось несколько критериев, способных при выполнении лактулозного дыхательного теста сигнализировать о наличии ИПБТК, однако оказалось, что раннее (до 90-й минуты) повышение концентрации водорода или метана в выдыхаемом воздухе после принятой лактулозы не отличается надежностью. К сожалению, рассматриваемый критерий не позволяет провести различие между ИПБТК и быстрым транзитом. Нормализация показателей дыхательного теста после лечения антибиотиками четко указывают на ИПБТК. Чувствительность и специфичность дыхательного теста варьирует от 17 до 90% и от 44 до 100% соответственно.

Когда для проведения водородного теста в качестве субстрата используют глюкозу, рост концентрации газа более чем на 20 млн-1 обычно рассматривается как признак ИПБТК. Данная проба выявляет только ИПБТК в проксимальном отделе тонкой кишки, так как глюкоза быстро и полностью всасывается уже на этом уровне. Глюкоза до дистальных отделов не доходит, если только нет быстрого пассажа или укорочения тонкой кишки. Таким образом, дыхательный тест с глюкозой может дать ложноотрицательный результат, если ИПБТК ограничено только дистальными отделами тонкой кишки. Ответ на вопрос, приемлем ли тест для клинического разделения между проксимальным и дистальным распространением ИПБТК, пока не получен и требует дальнейшего изучения. Согласно литературным данным, чувствительность и специфичность теста составляют от 27 до 93% и от 36 до 86% соответственно.

Пробная терапия

Если в диагностическом арсенале нет «золотого стандарта», на дополнительную диагностическую информацию можно рассчитывать назначением пробного лечения антибиотиком, особенно у больных с типичной симптоматикой и наличием предрасполагающего к ИПБТК состояния. Исчезновение симптомов после проведенной терапии дает основание думать именно об ИПБТК. Конечно, точно так же можно поступить и в отношении больного при отсутствии явной склонности к ИПБТК, однако интерпретация ответа на лечебные мероприятия и дальнейший план ведения больного в этом случае осложняются. В качестве дополнения к результатам дыхательного теста, свидетельствующим о патологии, у больных с атипичной симптоматикой, когда нет предрасполагающих факторов, можно также прибегнуть к какому-либо другому варианту пробной терапии. Улучшение самочувствия и одновременное возвращение к норме результатов дыхательного теста также доказывает ИПБТК.

Другие тесты

Другие лабораторные критерии ИПБТК неспецифичны. Так, например, в типичном случае выявляют макроцитарную анемию с низкой концентрацией витамина В]2. Содержание фолата и витамина К повышается, так как их синтезируют микробы. Может отмечаться стеаторея, которую подтверждают количественным определением жира в кале или микроскопией свежего стула с окраской на жир. Если в качестве причины ИПБТК предполагается патология, изменяющая анатомию, прибегают к соответствующим визуализирующим исследованиям, в том числе изучают пассаж бария по кишечнику, проводят энте-роклиз и/или КТ/МРТ-энтерографию. При ИПБТК эндоскопические данные и биопсия с гистологией тонкой кишки обычно нормальны, но в этих исследованиях может быть смысл, когда нужно исключить целиакию и болезнь Крона. И то и другое может выступать в качестве причины синдрома мальабсорбции. Анализ кала позволяет исключить инфекционную природу болезни, в то время как определение моторной функции/времени транзита призвано выявлять нарушения моторики ЖКТ.

Дифференциальная диагностика

Тот факт, что многие болезни, предрасполагающие к ИПБТК, сопровождаются симптомами, которые ничем не отличаются от проявлений ИПБТК, чрезвычайно расширяет круг дифференциальной диагностики. Например, парез желудка, хронический панкреатит, ВЗК, целиакия, хроническая мезентериальная ишемия способствуют ИПБТК и в то же самое время дают о себе знать такой же клинической картиной, что и ИПБТК, даже когда ИПБТК нет.

Лечение

Лечение ИПБТК различается в зависимости от характера патологии, на фоне которой она развивается. Лечение подразумевает питательную поддержку, антибактериальную терапию и профилактику рецидива ИПБТК. Главная цель состоит в том, чтобы, насколько это возможно, устранить лежащую в основе патологию тонкой кишки. В редких случаях, когда имеют место анатомические изменения или развиваются осложнения после хирургического вмешательства, этого можно достичь хирургическим путем. Коррекция нарушенной моторики также входит в число сложных проблем, так как эффективных прокинетиков с хорошей переносимостью мало. Для лечения ИПБТК, связанной со склеродермией, описывают успешное применение низких доз октреотида в форме подкожных инъекций.

Когда ИПБТК приводит к дефицитным состояниям, к антибактериальному лечению дополнительно подключают специальные питательные смеси. К обычным мерам относятся исключение лактозы и уменьшение количества неперевариваемых углеводов. Считается, что рацион с высоким содержанием жира, малым количеством углеводов и волокон способен обеспечить достаточный калораж людям, нуждающимся в дополнительном питании, и такой рацион предоставляет меньше ферментируемых субстратов для микроорганизмов, хотя прямых публикаций по этой тематике нет. Если формируется дефицит микронутриентов, в рацион рекомендуют вводить соответствующую добавку.

Антибиотикотерапия - камень преткновения в ведении больного, страдающего ИПБТК. Она рассчитана на уменьшение микробной нагрузки и на симптоматическое улучшение. Выбор антибиотика должен ориентироваться на широкий спектр микрофлоры при ИПБТК. Препарат должен действовать как на аэробные, так и на анаэробные кишечные бактерии. Особой необходимости в определении чувствительности к антибиотикам бактерий из тонкой кишки нет, так как микробы в аспирате при ИПБТК всегда многочисленны и их штаммы обладают различной чувствительностью. В связи с этим рекомендуется сразу назначить эмпирическое лечение в виде 7-10-дневного курса одним из антибиотиков. Если терапия назначена удачно, применение антибиотика обычно купирует симптоматику, часто на долгий срок (на несколько месяцев). Тем не менее определенная доля больных, прежде чем появятся признаки ответа на терапию, требует более длительного приема антибиотика, иногда в зависимости от предрасполагающих состояний необходим курс терапии на несколько месяцев (например, больной принимает препарат 7-10 дней каждого месяца). В таких случаях, чтобы предотвратить развитие резистентности, рекомендуют придерживаться принципа ротации трех или четырех различных антибиотиков, хотя рандомизированных контролируемых испытаний, которые поддержали бы эту общепринятую тактику, практически нет.

Ключевые аспекты ведения больного

ИПБТК - состояние, которое все чаще распознают в качестве причины синдрома мальабсорбции, но, по всей видимости, недооценивают как фактор в патогенезе широкого круга неспецифических желудочно-кишечных расстройств.
Распространенность ИПБТК и ее связь с тяжелыми клиническими состояниями до конца не выяснена. Причина, кроме прочего, - в разночтениях как относительно диагностики, так и трактовки самого понятия. Наряду с этим имеет место и значительное наложение клинических проявлений ИПБТК на симптоматику многих других болезней ЖКТ.
Самые важные факторы в патогенезе ИПБТК - нарушение моторики кишечника и патология ЖКТ, изменяющая анатомию органов. Все это предрасполагает к задержке содержимого кишечника. Имеет также значение недостаточное кислотообразование.
Классическая симптоматика ИПБТК в виде мальабсорбции в настоящее время встречается редко. Большинство больных предъявляет неспецифические жалобы. Их беспокоят боли в животе или дискомфорт, обильное отхождение газов и вздутие живота, изменение стула при отсутствии явной патологии. Наиболее приемлемый диагностический подход при ИПБТК не выработан. Все пока лишь обсуждается, притом что ни вполне надежных тестов, ни истинного «золотого стандарта» на сегодняшний день нет.
В лечении ИПБТК крайне важны учет предрасполагающих состояний, обеспечение максимально адекватного поступления питательных веществ в организм, антибиотикотерапия и профилактика рецидивов ИПБТК.

Синдром избыточного роста бактерий (СИБР) в тонком кишечнике - патология, обусловленная повышенным заселением тонкой кишки преимущественно фекальными бактериями, и приводящая к множественным расстройствам пищеварения. Данное заболевание является, как правило, последствием других нарушений жизнедеятельности организма, повлекших его за собой.

Общие сведения о заболевании СИБР

В здоровом состоянии тонкий кишечник имеет довольно малую плотность заселения бактериями, допустимой нормой считается не более 10 5 бактерий на 1 мл аспирированного содержимого тонкой кишки. При этом основная часть микрофлоры тонкого кишечника состоит из грамположительных аэробных микроорганизмов. Оптимальный уровень содержания бактерий обеспечивается функцией илеоцекального клапана, выделением слизи и соляной кислоты и нормальной активностью перистальтики. При возникновении синдрома изменяется не только количественная, но и качественная составляющая микрофлоры, наблюдается существенное преобладание грамотрицательных микроорганизмов. Заболевание корректируется с помощью антибактериальных препаратов.

Степени заболевания

Выделяют следующие степени тяжести заболевания:

увеличение кишечной микрофлоры с преобладанием аэробных микроорганизмов, нуждающихся в воздухе для осуществления своих жизненных процессов;
при наличии повышенного аэробного микробиоценоза кишечника возникают анаэробные микробы, не имеющие необходимости в воздухе;
повышенный микробиоценоз кишечника с подавляющим большинством анаэробных бактерий.

Причины возникновения болезни

Чрезмерное упоребление антибиотиков может спровоцировать СИБР.

Причинами возникновения синдрома бывают:

стрессовые обстоятельства (изменение места жительства, неблагоприятная экология, длительные стрессы и нервные расстройства);
заболевания, снижающие иммунитет (алкоголизм, наркомания, СПИД);
гиповитаминоз;
излишнее употребление антибиотиков;
расстройства функционирования илеоцекального клапана (функциональная недостаточность, воспаления и опухоли);
очищения организма с помощью обширных клизм (например, гидроколонотерапия), популярные в качестве средства для снижения веса;
расстройства моторики ЖКТ (нарушения проходимости, стаз содержимого кишечника);
последствия хирургического вмешательства (ваготомия, резекция, холецистэктомия, слепые петли кишечника, кишечные свищи и прочие обструкции).

Основные симптомы СИБР

Распространенными симптомами синдрома чрезмерного бактериального заселения кишечника считаются:

со стороны ЖКТ - тошнота, вздутие живота, метеоризм, диарея, боль в нижней части живота;
снижение массы тела вследствие мальабсорбции (нарушения всасывания) жиров;
отечность, обусловленная белковой недостаточностью;
гиповитаминоз, особенно жирорастворимых витаминов А, D, Е, К и витамина B12, активно потребляемого бактериальной флорой;
со стороны нервной системы - слабость, плохой сон, утомляемость, головная боль.

Перечисленные симптомы не всегда проявляются в полной мере и у некоторых пациентов заболевание протекает без ярко выраженной симптоматики. Однако снижение веса и гиповитаминоз присутствуют практически всегда, поскольку расстройство усвоения жиров при СИБР неизбежно.
Прогноз СИБР и возможные осложнения
Прогноз синдрома немаловажен и в основном формируется в зависимости от течения болезни - первопричины, вызвавшей его. В запущенном виде синдром избыточного бактериального роста способен привести к серьезным осложнениям. Следует помнить, что даже в случае успешной терапии вероятность рецидива избыточного бактериального роста довольно высока, особенно если первопричина заболевания не устранена полностью. Поэтому важно придерживаться профилактических мер.
Осложнения СИБР - синдром недостаточности пищеварения и синдром недостаточности питания, что приводит к снижению массы тела, гиповитаминозу и общему истощению организма. Длительный недостаток витамина B12 способен привести к снижению уровня гемоглобина и эритроцитов в крови и развитию макроцитарной анемии.

Диагностика синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике

Методы лабораторной диагностики
Для точного диагноза необходимо сдать анализы крови, мочи и кала.
Лабораторная диагностика включает проведение следующих исследований:
анализы крови - обобщенный (для обнаружения признаков наличия воспалительных процессов) и биохимический (показателен при наличии первичной патологии, спровоцировавшей появление избыточного бактериального роста);
анализ мочи (диаграмма химического состава урины также может указать на рост объема );
анализ кала (проверяется преимущественно на содержание жира, что показательно поскольку недуг является причиной мальабсорбции жиров).

Методы инструментального исследования
С целью выявления патологии кишечника могут быть применены следующие методы инструментального исследования:
ирригоскопия (рентгенологическое исследование проходимости кишечника с помощью контрастного вещества);
сонография (ультразвуковое исследование кишечника на наличие повреждений);
тест Шиллинга (оценка абсорбции витамина B12 путем введения его пациенту и оценивания выводимого с мочой объема неусвоенного витамина);
биопсия тощей кишки (анализ образца ткани кишечника на симптомы патологических изменений слизистой оболочки, вызванных ростом микрофлоры);
эндоскопия (получение аспирата и исследование содержимого тощей кишки на посев бактерий) - метод дает наиболее точное представление о концентрации микроорганизмов на исследуемой территории.

На практике чаще используются дыхательные тесты, ввиду их большей доступности.

Микроорганизмы продуцируют большое количество газов, что позволяет успешно использовать дыхательные тесты для выявления синдрома чрезмерного роста микрофлоры в ЖКТ путем измерения концентрации газов в выдыхаемом пациентом воздухе. Дыхательные тесты экспрессивны, не требуют специализированного оборудования и значительных финансовых затрат. Проведение таких тестов предполагает соблюдение определенных правил: отказ от употребления пищи, богатой углеводами, минимум за 12 ч до исследования, воздержание от физических нагрузок и табакокурения минимум за 3 ч до теста и запрет на использование антибактериальных средств для полости рта.
Перед прохождением дыхательных тестов необходимо исключить из рациона углеводы и физические нагрузки.
Для дыхательных проб используются следующие вещества:
Холеглицерин, меченый углерод или ксилоза. При использовании какого-либо из указанных веществ измеряется углекислый газ в выдыхаемом воздухе, чувствительность теста составляет около 70%.
Глюкоза или лактулоза. В этом случае измеряется содержание водорода и тесты с использованием этих веществ более надежны. Однако глюкоза менее показательна, поскольку не достигает дистальных отделов тощей кишки, полностью усваиваясь в проксимальных отделах. Лактулоза без абсорбции достигает толстой кишки и дает более полную картину. Чувствительность и специфичность теста с лактулозой достигает 86 и 91% соответственно, что является наиболее высоким показателем среди дыхательных проб.

Желудочно-кишечный тракт организма засеян несколькими сотнями различного вида бактерий. Состав микроорганизмов разнится в отделах более или менее удаленных от медианной плоскости тонкого кишечника. Микрофлора имеет большое значение для нормализации бесперебойной работы кишечника. Для человека без отклонений в состоянии здоровья, как правило, различные микроорганизмы служат для поддержания в нормальном состоянии кислотно-щелочного равновесия в желудке, способствуют выработке желудочного сока для переработки пищи, контролируют двигательную активность тонкой кишки. В случае сбоя в работе хоть одного из этих устройств, возникает высокая вероятность формирования синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

Определение

Чрезмерный бактериальный рост в тонком кишечнике возникает как следствие изменений, связанных с анатомией человека, или при нарушениях двигательной активности кишечно-желудочного тракта и недостаточности желудочной секреции. Возникшие нарушения могут привести к проблемам с питанием, убытку витаминов и к сбоям переваривания жиров. Лечится синдром бактериальной избыточности применением антибактериальных препаратов.

Симптоматика

Вздутие живота – одним из симптомов заболевания.

Больные с избыточным синдромом роста бактерий наблюдают следующие симптомы:

болезненное вздутие живота, урчание, которые возникают спустя небольшое время после употребления пищи;
преимущественно понос;
плохо переваренная пища в каловых массах;
наличие в каловых массах вкраплений жира;
снижение зрения;
в редких случаях наблюдается тошнота;
упадок сил;
головные боли;
резкое похудение;
ощущение беспокойства, паника;
преимущественно плохое настроение;
головокружение;
депрессивное состояние.

Формы заболевания

Бактериальное повышение в тонких кишках зависит от количества и характера микрофлоры и бывает трех степеней:

Первая степень является аэробной, т. е., для выполнения жизненных функций группы живых организмов, невидимых невооруженным глазом, необходим кислород, с увеличенной микрофлорой кишечника.
Вторая степень в синдроме представляет собой аэробную кишечную увеличенную микрофлору с образованием бактерий. В данном случае кислород для выполнения жизненных функций микроорганизмов не потребуется.
Третья степень имеет большинство анаэробной микрофлоры.

Источник возникновения заболевания

Тонкая кишка с синдромом избыточного бактериального роста -явление, которое может возникнуть по ряду причин. В основном причины подразделяют на те, которые изучают происхождение заболевания, их условия, а также те, которые основаны на изучении развития болезни.

Возможная причина бактериального роста.

По этиологии выделяют следующие причины бактериального роста:

избыточный уровень бактерий в кишке может возникнуть после проведенных операций;
нарушения в функциональности Баугиниевой заслонки;
болезни пищеварительной системы, которые связанны с двигательной активностью кишечника;
продолжительное пищевое нарушение;
повреждения в полости кишечника под воздействием ферментов пищеварения и всасывания;
структура кишечника, а именно сужение его просвета;
различные пищевые непереносимости;
воспалительные заболевания хронической формы в кишечнике;
обструкции;
симптомокомплекс хронических расстройств;
дивертикулярная болезнь;
цирроз печени;
алкоголизм;
вагатомия;
продолжительное употребление медикаментов, снижающих иммунную систему человека;
избыточная терапия антибиотиками;
бактерии, которые поступают из внекишечного вместилища;
всевозможные стрессы;
нарушения иммунной системы местного и системного характера;
сахарный диабет.

В результате воздействия этиологических признаков, происходит нарушение защитительного слоя слизистой оболочки тонкой кишки. Вследствие этого вызываются локальные и системные процессы патологии, нарушается защитное назначение слизистой оболочки и функционирование пищеварительных ферментов. Помимо этого, происходит расстройство секреции, окисление жирных кислот, эндогенная интоксикация.

При серьезных нарушениях иммунной системы человека может произойти обмен бактерий в лимфу и кровь, с последующим развитием воспаления с гноем на всевозможных тканях и органах.

Проведение диагностирования и лечение

Диагностирование позволяет поставить точный диагноз и констатировать о чрезмерном бактериальном росте. Таким образом, диагностика может включать в себя:

Сбор информации о семье больного, чтобы выявить по родственной связи наличие болезней, связанных с пищеварительной системой.
Анализирование жалоб пациента и прошлых болезней, а также изучение стула больного (консистенция, длительность). Помимо этого, учитывается метеоризм, тошнота.
Визуальный осмотр пациента, который основан на оценке цвета кожи больного, телосложения и определение наличия лишнего веса.
Сбор информации об имеющихся заболеваниях кишечно-желудочного тракта и перенесенных операциях и других заболеваниях.

Тест Шиллинга выявляет B12-дефицитную анемию.

Диагностирование в обязательном порядке включает в себя лабораторные исследования, которые основаны на сдаче крови на общий анализ, который покажет или опровергнет малокровие, повышение уровня лейкоцитов, что бывает при воспалительном процессе в организме. Помимо этого, следует провести биохимический анализ крови, который позволит выявить первопричину заболевания, общий анализ мочи, что необходимо для определения повышения возможных химических веществ, указывающих на развитие превышающих норму бактерий. Для постановки точного диагноза и определения первопричины важно провести анализ канала, который укажет на наличие или отсутствие непереваренной пищи, определит кислотность кала и количество в нем жира.

Важным исследовательским методом является дыхательный тест. Перед проведением которого следует придерживаться ряда правил: запрещается употреблять пищу с наличием углеводов вечером перед тестированием; не курить и не перегружать организм физическими нагрузками за несколько часов до теста; ополаскивать полость рта с антибактериальным действием прежде чем приступать к тестированию. Еще одним не менее важным методом диагностирования является тест с сахаром, который покажет в бактериальном росте водород, а также тест с ксилозой, который необходим для обнаружения меченого углекислого газа.

Диагностирование синдрома избыточного бактериального роста основано на инструментально исследовании:

Рентген, который необходим для выявления дивертикулеза или сужения тонкой кишки.
Тест Шиллинга, который заключается в приеме пациентом витамина В12 и после чего он выводится с мочой. Врач оценивает всасывание витамина.
Биопсия тонкой кишки. Для этого берется кусочек ткани и направляется на исследование под микроскопом. Если диагноз заболевания подтверждается, происходит ненормальное изменение слизистой кишечника.

При чрезмерном росте бактерий необходима консультация следующих специалистов:

хирург, который исключит хирургические патологии;
гинеколог – необходим, чтобы исключить патологии гинекологического характера;
уролог, консультация с которым исключит мочевыделительные патологии;
инфекционист, консультация с которым проводится при наличии показаний и необходима для исключения диареи инфекционного характера.

Немедикаментозное лечение заключается в соблюдении необходимой диеты.

Лечение повышенного бактериального роста в тонкой кишке основано на уменьшении или полной ликвидации симптоматики первичного заболевания, на устранении чрезмерного наличия бактерий в тонкой кишке, восстановлении микробиоценоза и нормализации функционирования пищеварительной системы. Терапия может осуществляться с помощью медикаментов и без нее.

Немедикаментозное лечение заключается в соблюдении необходимой диеты и употреблении продуктов питания естественного происхождения. К таким продуктам относится кисломолочная продукция с бифидобактериями. Лечение синдрома лекарственными препаратами основано на терапии антибактериальными препаратами, пробиотиками, пребиотиками. При необходимости назначается внутривенное введение витаминотерапии.

Хирургическое вмешательство проводится в случае безрезультатного медикаментозного и немедикаментозного лечения.

При синдроме избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке и в желудке увеличивается количество бактерий, представляющих нормальную микрофлору. В некоторых случаях в составе микрофлоры могут появляться патогенные микроорганизмы. Такое возможно после различных операций на желудке или кишечнике, при нарушении двигательной активности кишечника или изменении кислотности в желудке.

Изменение качественного и количественного состава микрофлоры нарушает переваривание и всасывание, что вызывает диарею и потерю с калом жиров и витаминов. Из-за недостаточного поступления витамина В 12 может развиться анемия.

В диагностике используются дыхательные тесты и бактериологическое исследование кишечного содержимого.

Лечениедолжно быть направлено не только на коррекцию микрофлоры кишечника, но и на патологию, вследствие которой развился СИБР. При отсутствии адекватной терапии симптомы заболевания могут сохраняться в течение длительного времени.

У ослабленных лиц вероятны тяжелая интоксикация и истощение, что может угрожать жизни.

Синонимы русские

СИБР, синдром тонкокишечного дисбиоза.

Синонимы английские

Bacterial overgrowth syndrome, BOS,Bacterial overgrowth.

Симптомы

У некоторых пациентов заболевание может долго не проявляться. Наиболее частыми его симптомами являются:

вздутие и урчание в животе,
диарея,
периодическая боль в животе,
тошнота,
потеря массы тела.

Иногда симптомы заболевания связаны с нарушением всасывания питательных веществ:

общая слабость, усталость, бледность кожи, ломкость ногтей и, как следствие, анемия;
судороги в ногах из-за недостатка калия,
нарушение зрения, связанное с дефицитом витамина А ,
шелушение и покраснение кожи (дерматит) из-за нехватки селена,
изменения со стороны нервной системы в виде нарушений чувствительности, покалываний, связанных с недостаточным поступлением витамина В 12 .

Общая информация о заболевании

В обычных условиях в тонкой кишке есть микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору. Они начинают заселять кишечник после нашего рождения и играют важную роль в пищеварении, формировании иммунной системы, в росте и развитии организма.

Основными представителями такой флоры являются лактобактерии, энтерококки, оральные стрептококки и другие грамположительные бактерии.

Микрофлора меняется при состояниях, нарушающих функционирование желудочно-кишечного тракта и ведущих к сбою защитных механизмов. Создаются условия для активного роста некоторых бактерий или присоединения патогенной флоры, что и представляет собой синдром избыточного бактериального роста.

К таким состояниям относятся хронические запоры, последствия оперативных вмешательств на кишечнике, свищи, дивертикулы (мешковидные образования в стенке кишки), что ведет к замедлению двигательной активности и застою кишечного содержимого.

Также условия для распространения микроорганизмов создаются при атрофическом гастрите и в результате длительных частых курсов антисекреторных препаратов, когда среда желудка перестает служить барьером для бактерий.

При врождённой или приобретенной недостаточности ферментов (панкреатите, желчнокаменной болезни) и нарушениях всасывания питательных веществ (воспалении слизистой оболочки кишки – болезни Крона, энтеритах) лишние питательные вещества служат почвой для избыточного роста микроорганизмов.

Также СИБР может развиться на фоне иммунодефицитных состояний (тяжелых хронических заболеваний, инфекции, СПИДа), когда снижается функция клеток иммунной защиты в кишечнике.

Если эти механизмы недостаточно эффективны и состав микрофлоры меняется, перистальтика кишечника усиливается для своевременного удаления лишних бактерий, что приводит к диарее и потере массы тела.

При нарушении состава микрофлоры поражается слизистая оболочка и нарушается функционирование клеток кишечника, ухудшается всасывание питательных веществ: белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов. Кроме того, из-за избыточного потребления микроорганизмами витамина В 12 возможны анемия (вызванная его недостатком в крови) и изменения со стороны нервной системы. Часто возникает дефицит жирорастворимых витаминов (А, , , К).

Также микроорганизмы препятствуют всасыванию жиров, что приводит к жирному, трудносмываемому стулу.

При недостаточном всасывании селена кожа краснеет и шелушится.

У ослабленных пациентов СИБР вызывает истощение и интоксикацию, что может даже приводить к смертельному исходу.

Кто в группе риска?

Пожилые люди.
Пациенты, перенесшие операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
Пациенты с хроническими заболеваниями, такими как склеродермия или сахарный диабет.
Новорождённые или маленькие дети, ослабленные или имеющие аномалии развития желудочно-кишечного тракта

Диагностика

В целях диагностики применяются методы исследования кишечного содержимого и дыхательные тесты.

Для выявления нарушения процессов переваривания и всасывания могут быть использованы следующие анализы.

Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ) . Гемоглобин может быть понижен из-за нарушения всасывания железа и витамина В 12 – это является признаком анемии.
Общий белок . При нарушении всасывания его уровень в крови снижается.
Альбумин . На его долю приходится большая часть общего белка, поэтому уровень альбумина тоже бывает снижен.
Калий, натрий, хлор , кальций , железо . Количество электролитов может быть ниже нормы. Снижение железа также будет свидетельствовать об анемии.
Креатинин . Представляет собой побочный продукт обмена белков. При нарушении их всасывания организм использует белки собственных тканей, что сопровождается повышением уровня креатинина в крови и усилением интоксикации.
Глюкоза . Отражает количество поступающих в организм простых углеводов (сахара), всасывание которых также может снижаться, что, соответственно, будет проявляться снижением уровня глюкозы в крови.
Витамин В 12 . Часто его количество в крови уменьшается, что в сочетании с низким гемоглобином говорит о развитии В 12 -дефицитной анемии.
Витамины А, D, Е, К. Часто возможно нарушение всасывания именно жирорастворимых витаминов и снижение их уровня в крови.
Селен. Особенно важен этот тест при изменениях со стороны кожи (дерматите), указывающих на дефицит этого элемента.
Копрограмма. Исследование кала, позволяющее судить об эффективности переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте. При СИБР в основном будут изменения, связанные с нарушением всасывания жиров, – увеличение в копрограмме количества таких показателей, как мыла, нейтральные жиры, соли жирных кислот.

Окончательный диагноз можно поставить с помощью:

взятия кишечного содержимого специальным зондом для бактериологического исследования, что позволяет исследовать количественный и качественный состав микрофлоры, определить её чувствительность к антибиотикам.

Различные дыхательные тесты – увеличение продуктов, выделяемых микробной флорой, в выдыхаемом воздухе свидетельствует о нарушении её состава.

Объем обследования определяется лечащим врачом.

Лечение

В основе лечения лежит прием антибиотиков широкого спектра действия с возможным последующим переходом на те, к которым чувствительны микроорганизмы, что определяется после бактериологического исследования содержимого кишки.

Также большое значение имеет диета, направленная на обогащение организма питательными веществами. Показан прием препаратов, нормализующих двигательную активность кишечника, противодиарейных и обезболивающих средств.